促胃肠动力药的种类及其作用机制

目前临床上使用较广泛的促胃肠动力药通常包括以下四类:

1. 多巴胺受体拮抗剂

作用机制:乙酰胆碱与平滑肌上毒蕈碱样受体(M 受体) 结合,能促进平滑肌收缩;人类胃肠道多巴胺受体主要为 D2 受体,D2 受体兴奋,抑制乙酰胆碱释放导致胃肠道平滑肌舒张。多巴胺受体拮抗剂竞争 D2 受体而起作用,增加乙酰胆碱的释放而促进胃肠蠕动。

代表药物:甲氧氯普胺、多潘立酮、伊托必利。

2. 5-羟色胺受体激动剂

作用机制:5-羟色胺受体激动剂作用于 5-羟色胺 (5-HT) 受体,能激动胃肠道胆碱能中间神经元及肌间神经丛的 5-HT 受体,促使乙酰胆碱释放,产生胃肠道动力的作用。

代表药物:莫沙必利、西沙必利、普芦卡必利、西尼必利。

3. 阿片受体激动剂

作用机制:阿片受体激活可抑制肠道的蠕动和腺体的分泌。阿片受体激动剂通过竞争阿片受体,从而促进胃肠蠕动和腺体分泌。

代表药物:曲美布汀。

4. 胃动素受体激动剂

作用机制:胃动素受体激动剂作用于平滑肌细胞的胃动素受体,促进胃肠道蠕动。

代表药物:红霉素。

临床上主要的促胃肠动力药的用法用量及适应症

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表1-一文总结:常用促胃肠动力药的特点及使用注意.jpg

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主要促胃肠动力药特点及使用注意

1. 甲氧氯普胺

具有较强的中枢镇吐作用,能增强胃动力,改善消化不良症状。对于胃肠道的作用主要在上消化道,促进胃及上部肠段的运动;提高静息状态胃肠道括约肌的张力,增加下食管括约肌的张力和收缩的幅度,阻滞胃食管反流,加强胃和食管蠕动,并增强对食管内容物的廓清能力,促进胃的排空;促进幽门、十二指肠及上部空肠的松弛,形成胃窦、胃体与上部小肠间的功能协调。

注意事项:1)主要副反应为镇静作用,可有倦怠、嗜睡、头晕等。其他有便秘、腹泻、皮疹及可升高血清泌乳素水平引起溢乳、男子乳房发育等,但较为少见;2)该药可同时抑制中枢和外周多巴胺受体,易于通过血脑屏障,因此大剂量应用常引起锥体外系反应;3)与西咪替丁、慢溶型地高辛同用,后者的胃肠道吸收减少,间隔 2 小时服用可减少这种影响;甲氧氯普胺还可增加地高辛的胆汁排出,从而改变其血药浓度。

2. 多潘立酮

多潘立酮为选择性外周多巴胺D2 受体拮抗剂,直接作用于胃肠壁,通过特异性拮抗胃肠道平滑肌 D2 受体发挥促动力作用。其可增加纵肌收缩频率和振幅,增强胃的紧张性收缩和蠕动,促进胃窦与十二指肠协调运动,加快固体和液体排空;可作用于下食管括约肌,通过增加其压力防止胃食管反流,同时也能有效地防止胆汁反流,且不影响胃液分泌。多潘立酮还可能通过提高内脏感觉阈值,降低胃部对胀痛的敏感性,从而有效改善腹胀、腹痛等消化不良症状。此外,其可通过阻滞外周和血脑屏障外化学感受器触发区多巴胺 D2 受体的双重机制,起到止吐作用。本品不能透过血-脑屏障,对脑内多巴胺受体几乎无拮抗作用,故正常剂量下不易导致锥体外系反应。

注意事项:1)本药经 CYP3A4 代谢,可引起 Q-T 间期轻度延长。显著抑制 CYP3A4 酶并可引起 Q-T 间期延长的药物(酮康唑、氟康唑、伏立康唑、红霉素、克拉霉素、胺碘酮等)与多潘立酮合用,会增加发生尖端扭转型室速的风险,故禁与上述药物合用。老年患者及有心脏病史的患者应慎用本品;2)本药也可升高血清泌乳素水平,个别患者长期使用出现乳房胀痛或泌乳现象。

3. 伊托必利

本药具有多巴胺 D2 受体拮抗剂和乙酰胆碱酯酶抑制剂的双重作用,可协同增加胃肠道乙酰胆碱浓度,增加十二指肠快波幅度和频率,加速胃排空,减少十二指肠胃反流,从而发挥促动力作用,对功能性消化不良疗效确切。伊托必利与 5-HT4 受体无亲和力,无 Q-T 间期延长所致的心血管不良事件风险,经黄素单加氧酶 (而非 CYP450 酶) 代谢,药物间相互作用少,因此具有良好的安全性。伊托必利具有拮抗多巴胺D2受体作用,因而也有一定的镇吐作用。其刺激催乳素合成和分泌的作用约为多潘立酮的1/10。

注意事项:1)主要不良反应:过敏症状,如皮疹、发热、瘙痒感等。消化道症状,如腹泻、腹痛、便秘、唾液增加等;2)如出现肝功能异常、黄疸,应密切观察,若有异常现象发生,应停药并采取适当的治疗措施;3)伊托必利可增强乙酰胆碱的作用,老年患者易出现,过量可出现视觉模糊,腹痛、腹泻、严重可出现低血钾,可用适量阿托品解救。

4. 莫沙必利

本药强效选择性 5-HT4 受体激动剂,通过兴奋胃肠道胆碱能中间神经元和肌间神经丛的 5-HT4 受体促进乙酰胆碱释放,增强胃肠运动,改善功能性消化不良患者的胃肠道症状,不影响胃酸的分泌,无锥体外系的副作用,不致 Q-T 间期延长和室性心率失常。

注意事项:1)主要不良反应:腹泻、腹痛、口干、皮疹、头晕等;2)4)与红霉素合用,可使莫沙必利血药浓度升高、半衰期延长、曲面下面积增大;3)与抗胆碱药物(如阿托品、东莨菪碱等)合用,可减弱莫沙必利的作用。

5. 西沙比利

西沙必利为5-HT4受体激动剂,可增强食管、胃和十二指肠的收缩与蠕动,改善胃窦-十二指肠部的协调功能,从而防止胃-食管和十二指肠-胃反流,加强胃和十二指肠的排空;并可促进小肠和大肠的蠕动。西沙必利不会抑制乙酰胆碱酶的活性,也无多巴胺受体拮抗作用,因此不增加胃酸分泌,也不影响血浆催乳激素的水平,并且基本上没有中枢抑制作用。

注意事项:1)避免与西柚汁一起服用;2)可能引起心电图Q-T间期延长、昏厥和严重的心律失常,当过量服用或与酮康唑同服时可引起严重的尖端扭转型室性心动过速;3)正在口服或非肠道使用强效抑制CYP3A4酶的药物包括大环内酯类抗菌药、三唑类抗真菌药、HIV蛋白酶抑制剂、萘法唑酮等,禁止服用西沙必利。

6. 普芦卡必利

普芦卡必利是高亲和力的5-HT4 受体激动剂,对肠道选择性高,促肠动力作用较强,不用于腹胀、呕吐,主要用于治疗成年女性患者中通过轻泻剂难以充分缓解的慢性便秘症状。

注意事项:宜从小剂量起服,常见的不良反应为腹泻、腹痛、头晕头痛、尿频、疲劳等。

7. 西尼必利

西尼必利是一种新型的高选择性 5-HT4 受体激动剂,同时也是多巴胺 D2 受体拮抗剂,其可刺激位于消化道肌间神经丛的 5-HT4 受体,同时拮抗来自胆碱能神经末梢的多巴胺 D2 受体活性,促进 Ach 释放,以双重机制发挥促胃肠动力效应。

注意事项:1)超过推荐剂量不能提高疗效;2)因缺乏用药经验,不建议儿童和青少年服用。

8. 曲美布汀

曲美布汀对消化道平滑肌具有双向调节作用,也就是说当消化道动力不足时,可促进动力作用,当消化道动力亢进时,则可产生抑制作用。可通过调节胃部运动机能亢进肌群的运动,使胃的不规则运动趋于规律化。另外还有胃肠止痛和镇吐作用。

注意事项:偶有口渴、口内麻木、腹胀、便秘、心动过速、困倦、眩晕、头痛、皮疹、转移氨酶升高等不良反应,发生率约为0.4% 。

9. 红霉素

红霉素是通过激动平滑肌上胃动素受体而发挥促动力作用,胃动素受体存在于胃及十二指肠,不存在于结肠,而且胃肠道各段对红霉素的敏感性不同,胃、十二指肠和空肠最为敏感。对食管和下消化道无促动力作用。本药仅选择性作用于上消化道改善DM及其他术后胃动力障碍。

注意事项:1)除胃肠运动相关的反应外,其他不良反应少见而且轻微。肌内和皮下注射可引起局部硬结,甚至坏死、剧痛等;2)静注浓度过高可产生血栓性静脉炎,故应缓慢静滴等;少数人出现药疹或药物热;偶有引起耳鸣或暂时性耳聋,常与血药浓度过高有关;3)可引起肝脏肿大、黄疸、腹痛、发热,皮疹、瘙痒、嗜酸性细胞增多、转氨酶升高等过敏性胆汁淤积的表现,停药数日后多数自行消退,预后良好;4)长期服用可致菌群失调和胃肠道反应,不能与西沙必利联合应用。

参考文献

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3.张羽.促胃肠道动力药治疗糖尿病胃肠功能紊乱的临床治疗效果探讨[J].中国全科医学,2017,20(S3):79-80.

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