一文总结:肝硬化诊疗 7 大要点!

肝硬化是由多种因素导致的以弥漫性肝细胞坏死、肝细胞异常再生、血管新生、纤维组织大量增生和假小叶形成为组织学特征的进行性慢性肝病。本文根据中国肝硬化临床诊治专家共识意见,对肝硬化临床表现及临床治疗手段进行了总结,供大家参考。

01肝硬化腹水形成的主要机制

1. 门静脉高压:门静脉高压是腹水形成的始动因素。门静脉系统血管内压增高,毛细血管静脉端静水压增高,液体漏入腹腔。当门静脉压力 < 23 mmHg(1 mmHg = 0.133kPa)时,很少形成腹水。

2. 钠水潴留:肝硬化门静脉高压时,血循环中扩血管物质水平升高、全身炎症反应加重,引起内脏和外周血管扩张,有效循环血容量下降,进而激活交感神经系统、RASS 等,导致肾脏血管收缩和钠水潴留。门静脉高压与内脏血管扩张相互作用改变了肠道毛细血管压力和通透性,有利于液体在腹腔积聚。

3. 低白蛋白血症:肝细胞白蛋白合成功能减退,血浆胶体渗透压降低,促使液体从血浆中漏入腹腔,形成腹水。

02肝硬化的分期

根据病程进展可将肝硬化分为代偿期和失代偿期,根据患者是否伴有食管胃静脉曲张(EGV)、出血、腹水、肝性脑病、黄疸等表现,肝硬化分为 6 期。

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1 期无静脉曲张和任何其他并发症,根据肝静脉压力梯度(HVPG)是否 ≥ 10 mmHg 分为 1a 和 1b 期;

2 期出现静脉曲张,但无食管胃静脉曲张出血(EGVB)或腹水;

3 期出现 EGVB,但无腹水或肝性脑病等失代偿表现;

4 期出现除 EGVB 以外的任意一项失代偿表现,包括腹水、显性肝性脑病(OHE)、确定部位的细菌感染(以肺部感染和 SBP 为主)、非梗阻性黄疸等,以腹水最为常见;

5 期出现 2 种失代偿表现;

6 期表现为反复发作的感染、肝外脏器功能障碍、慢加急性肝衰竭(ACLF)、顽固性腹水、持续性肝性脑病或黄疸。

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其中 1 和 2 期为代偿期,3~5 期为失代偿期,6 期为晚期失代偿期,失代偿期肝硬化主要表现为肝功能减退和门静脉高压所致的两大症候。

03腹水的分级

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1 级腹水一般无腹胀症状,体格检查移动性浊音为阴性,仅通过超声检查才能发现腹水,超声下腹水深度 < 3 cm;

2 级腹水常有中度腹胀和对称性腹部膨隆,体格检查可发现移动性浊音阳性,腹部超声检查显示腹水深度为 3~10 cm;

3 级腹水腹胀明显,体格检查示移动性浊音阳性,可有腹部明显膨隆甚至脐疝形成,腹部超声检查显示腹水深度 > 10 cm。

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顽固性腹水:肝硬化顽固性腹水又称难治性腹水,指经限钠和利尿剂治疗无效或早期复发的腹水。顽固性腹水是经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)和肝移植的重要指征。

(1)亚型:

① 利尿剂抵抗性腹水

定义:经限盐(4~6 g)和强化利尿药物(螺内酯 400 mg/d 联合呋塞米 160 mg/d)治疗至少 1 周或治疗性放腹水(每次 > 5 L),无治疗应答反应(4 d 内体重平均下降 < 0.2 kg/d,尿钠排泄 < 50 mmol/d;或腹水控制 4 周内再发 2~3 级腹水)。

诊断:若患者对螺内酯 160 mg/d 联合呋塞米 80 mg/d 治疗无应答,即可诊断为利尿剂抵抗性腹水。

② 利尿剂难治性腹水

指出现难以控制的利尿药物相关并发症或不良反应,如利尿剂诱发的肝性脑病、急慢性肾损伤、难控制的电解质紊乱、肌肉痉挛等。

(2)预防

2 级腹水若利尿剂治疗效果不佳,可考虑行 TIPS,避免发展为顽固性腹水。

04肝硬化患者激素代谢紊乱及相关临床表现

1. 肝细胞功能障碍和门体分流使雌激素在肝脏灭活减少,外周组织中雄激素转换为雌激素增加 → 雌激素增加、雄激素减少 → 肝掌、蜘蛛痣。

2. 下丘脑-垂体-肾上腺轴活性抑制、血容量降低导致的肾上腺灌注不足、胆固醇合成能力受损和促炎因子释放增加 → 肾上腺皮质功能减退 → 皮肤(尤其是面部和其他暴露部位)色素沉着、危重情况下皮质醇对应激的应答不足。

05肝硬化的并发症

1. EGVB:主要是肝硬化门静脉高压导致曲张静脉壁张力过高而破裂所致,其中食管静脉曲张出血最为常见。

2. 感染:由多种因素所致,包括肝功能障碍、门体分流、肠道微生态紊乱、肠道细菌移位、肝硬化相关免疫功能障碍和遗传因素,常见部位包括腹腔、肺部、尿路、皮肤软组织、胆道等。

3. 肝硬化肝性脑:是以代谢紊乱为基础、严重程度不同的神经精神异常综合征。肝硬化神经认知功能变化谱(SONIC)分级标准将肝性脑病分为隐匿性肝性脑病(CHE)和 OHE。

4. 肝肾综合征(HRS):是肝病失代偿状态下,尤其是肝硬化腹水时的肾损伤,本质上为功能性损伤,亦可伴有潜在肾脏器质性损伤,尤其是肾小管和肾间质损伤。

5. 肝硬化心肌病(CCM):指肝硬化引起的慢性心脏功能障碍,其特点是在没有其他已知心脏疾病的情况下,出现心肌收缩、舒张功能障碍,常伴有 QT 间期延长等电生理异常。其发病机制可能与全身炎症状态和门静脉高压产生的剪切应力对心肌纤维产生的机械力作用有关。

6. 肝肺综合征(HPS):是由失代偿期肝病、肺内血管扩张(IPVD)及其引起的低氧血症组成的三联征。在门静脉高压基础上,IPVD、肺和胸膜异常分流,导致肺氧合功能紊乱。临床常表现为呼吸困难,尤其是直立性或静息呼吸困难和低氧血症。诊断标准为动脉血氧分压 < 70 mmHg 或肺泡动脉氧分压差 ≥ 15 mmHg(年龄 ≥ 65 岁者需 ≥ 20 mmHg)。

7. 门静脉血栓(PVT):可发生于门静脉主干和(或)门静脉左、右分支,伴或不伴肠系膜静脉和脾静脉血栓。急性症状性 PVT 可导致肠缺血,甚至肠坏死等严重不良结局;慢性 PVT 可导致门静脉闭塞或门静脉海绵样变。

8. 慢加急性肝衰竭(ACLF):是在慢性肝病(包括肝纤维化和肝硬化)基础上,由各种诱因引起的急性或亚急性肝衰竭临床表现的综合征,可伴发多个器官功能衰竭。肝硬化急性失代偿患者是发生 ACLF 的高危人群。

9. 原发性肝癌(PHC):约 70% 的 PHC 在肝硬化基础上发生,尤其是 HBV 或 HCV 感染所致的肝硬化。即使进行了有效的病因治疗,仍无法完全阻止肝癌发生。

06肝硬化的治疗策略

1. 去除病因

控制肝炎病毒感染,戒酒,以及治疗活动性自身免疫性肝炎。

2. 保护肝细胞功能,抑制肝脏炎症、纤维化、血管新生

甘草酸类制剂、水飞蓟素、多烯磷脂酰胆碱等药物均具有较好的抗炎、清除活性氧和自由基、促进肝细胞修复和再生的作用;

熊去氧胆酸等对肝内胆汁淤积有一定疗效。

他汀:

ChildPugh A 级肝硬化患者如合并其他疾病,有他汀类药物的适应证,应鼓励其使用;

ChildPugh B 级的患者应使用低剂量他汀类药物(如辛伐他汀最大剂量 20 mg/d),并密切随访其肌肉和肝脏毒性;严格限制

ChildPugh C 级患者使用他汀类药物。

抗凝药物

低分子肝素和利伐沙班等抗凝药物可以通过抑制肝内微血管血栓形成降低门静脉压力,抑制肝硬化进程,改善部分患者预后。

3. 一般治疗

合并营养不良时建议能量摄入量为 25~35 kcal·kg-1·d-1(1 kcal = 4.184 kJ),蛋白质摄入量为 1.0~1.5 g·kg-1·d-1,提倡增加进食频率,夜间加餐并适当补充膳食纤维、维生素和微量元素。

07肝硬化腹水的治疗

1. 一般治疗

适度限制钠的摄入(85~120 mmol/d,相当于 5.0~6.9 g/d 食盐),避免极端限钠(< 40mmol/d)。除非出现中、重度稀释性低钠血症(血钠 < 125 mmol/L),肝硬化腹水患者一般不需要限制水的摄入。

2. 药物治疗

利尿剂是肝硬化腹水的一线治疗药物,目前是单独用螺内酯还是联合用袢利尿剂,研究结果并不一致。首次发生腹水的患者可选择螺内酯(起始剂量 40~100 mg/d)治疗。对于长期反复发作的患者,可采用螺内酯(起始剂量 100 mg/d)联合呋塞米(40 mg/d)治疗。

疗效不好时,可逐步加量(每 3 天呋塞米增加 40 mg/d,螺内酯增加 100 mg/d,直至最大剂量呋塞米 160 mg/d,螺内酯 400 mg/d)。血钾大于 6 mmol/L 时,应该停用螺内酯,血钾小于 3 mmol/L,应停用呋塞米。

血管加压素 V2 受体拮抗剂托伐普坦等药物对于改善低钠血症和控制腹水有一定的疗效。但并不能改善失代偿期患者的预后,相反可能会增加患者的死亡率,因此该类药物仅限于在血钠 < 125 mmol/L 的严重高血容量性低钠血症患者中应用。长期使用具有肝毒性,需重视。

3. 其他治疗

腹腔穿刺大量放腹水是顽固性腹水的常用治疗方法,同时应输注白蛋白扩充血容量;特利加压素是治疗顽固性腹水的有效药物。

当大量放腹水治疗无效时,应考虑 TIPS 治疗。

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