功能性消化不良六大类治疗药物,特殊人群如何选用?

功能性消化不良(functional dyspepsia,FD)是消化系统常见疾病,属于功能性胃肠病范畴,可分为上腹痛综合征(EPS)和餐后不适综合征(PDS),表现为早饱、中上腹痛、餐后饱胀、中上腹烧灼感、厌食、恶心呕吐、上腹部胀气、反酸、嗳气等。FD发病机制与肠-脑互动异常、感染、饮食、心理社会因素等有关,可与胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)发生症状重叠。

一、抑酸剂

抑酸剂如质子泵抑制剂(PPI)是EPS的首选治疗用药,可明显缓解恶心呕吐、反酸、上腹痛、上腹烧灼感等,双倍剂量PPI的疗效并不优于标准剂量

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特殊人群用药注意事项

➤昏迷或不能口服PPI者,奥美拉唑镁肠溶片、埃索美拉唑镁肠溶片可在不含碳酸盐的水中溶解通过胃管给药,因原研的奥美拉唑、艾司奥美拉唑有MUPS剂型(多单位微囊系统)鼻饲管者可溶于水后经鼻饲管注入。

➤与奥美拉唑联用,西洛他唑需50mg/次、2次/d。与奥美拉唑、艾司奥美拉唑联用,西酞普兰最大剂量为20mg/d、艾司西酞普兰需减量50%。

➤使用氯吡格雷者,PPI推荐雷贝拉唑、泮托拉唑。

使用高剂量甲氨喋呤者,考虑暂停PPI,因其阻碍前者的外排,使清除延缓与毒性增加。

➤使用吉非替尼、达沙替尼、厄洛替尼者,尽量避免使用PPI。

➤使用利匹韦林者,避免使用奥美拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑。

➤使用利福平者,避免使用奥美拉唑、艾司奥美拉唑、兰索拉唑。

➤此外,长期大剂量使用起PPI可引起骨质疏松、萎缩性胃炎、小肠细菌过度生长、艰难梭状芽孢杆菌感染、肺炎、自发性细菌性腹膜炎、铁吸收不良等,需注意。

二、胃肠促动剂

这类药物包括莫沙必利、伊托必利、多潘立酮、西尼必利、曲美布汀等,可作为PDS的首选治疗用药,可促进消化道动力与胃排空,能明显改善上腹部疼痛、腹胀、餐后饱胀、嗳气、早饱、餐后恶心等。

阿考替胺是新型胃肠促动剂,为M受体拮抗剂与胆碱酯酶抑制剂,可改善PDS和EPS的症状,能促进胃肠动力、改善胃容纳障碍、增强胃底扩张,改善上腹胀、餐后饱胀、早饱等,提高生活质量。

特殊人群用药注意事项

➤胃肠道出血或穿孔、肠梗阻者禁用莫沙必利、多潘立酮、伊托必利、西尼必利。

➤乳癌、分泌催乳素的垂体肿瘤(催乳素瘤)、嗜铬细胞瘤者禁用多潘立酮。

已确诊因抗精神病药物治疗所致迟发性运动障碍者禁用西尼必利。

➤使用莫沙必利者,避免使用可延长Q-T间期的药物如氟卡尼、胺碘酮等。

➤使用多潘立酮者,避免使用胺碘酮、红霉素、克拉霉素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、利托那韦、沙奎那韦、特拉匹韦,因有尖端扭转型室性心动过速的发生风险。此外,可见心悸、Q-T间期延长等心血管反应。多潘立酮还可能引起血催乳素水平升高,致非哺乳期泌乳。

三、抗幽门螺杆菌(Hp)药物

Hp感染与消化不良发生密切相关,Hp根除治疗可使FD症状缓解,建议Hp阳性的FD者进行根除治疗。目前Hp根除治疗推荐铋剂+PPI+2种抗菌药物的四联方案,疗程建议为14d,可缓解上腹痛、上腹部烧灼感症状等。

Hp根除四联方案推荐

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特殊人群用药注意事项

➤CYP2C19基因型为快代谢型者可选用第二代PPI如艾司奥美拉唑、雷贝拉唑,其24h持续抑酸,起效快,不受CYP2C19基因多态性影响。

➤青霉素过敏的Hp感染者进行根除治疗建议选用含四环素、甲硝唑的铋剂四联方案,或头孢呋辛代替阿莫西林的铋剂四联方案。

➤有周围神经病变病史、患有重症肌无力、已知Q-T间期延长、未纠正的低血钾、18岁以下儿童禁用左氧氟沙星。使用Ia类抗心律失常药物如奎尼丁、普鲁卡因胺及III类抗心律失常药物如胺碘酮、索他洛尔者,避免使用左氧氟沙星。

➤低钾血症、有Q-T间期延长、室性心律失常史(包括尖端扭转型室速)者禁用克拉霉素。使用克拉霉素者,瑞舒伐他汀剂量≤40mg/d。使用克拉霉素者,阿托伐他汀剂量≤20mg/d。使用克拉霉素者,沙格列汀剂量不超过2.5mg/d。使用秋水仙碱、西沙必利者,避免使用克拉霉素。

➤有活动性中枢神经系统疾患、血液病、饮酒者禁用甲硝唑。

➤婴幼儿、8岁以下儿童不建议使用四环素,因可致牙齿发黄、牙釉质发育不良。

➤葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)缺乏者禁用呋喃唑酮,因易发生溶血性贫血。

四、消化酶制剂

如复方消化酶、复合凝乳酶、复方阿嗪米特、米曲菌胰酶,可助消化、利胆、促进排空,能有效改善FD症状如恶心呕吐、上腹胀闷、腹痛、上腹饱胀、早饱、纳差、食欲不振、嗳气等。

特殊人群用药注意事项

➤复方消化酶禁用于胆道完全梗阻、急性肝炎者。

➤复方阿嗪米特禁用于急性肝炎、肝功能障碍、胆绞痛、胆道梗阻者。

➤米曲菌胰酶禁用于急性胰腺炎早期、慢性胰腺炎的急性发作期者。

➤复合凝乳酶禁用于十二指肠球部炎症、胃黏膜出血与糜烂、胃酸明显偏高者。

五、神经调节剂

FD可合并焦虑抑郁、重性抑郁障碍,合并精神心理障碍是FD常规治疗药物(如PPI、胃肠促动剂、根除Hp等)无效的主要原因。神经调节剂可有效治疗难治性FD或合并抑郁、焦虑的FD。

三环类抗抑郁药物(TCAs)阿米替林可抗抑郁焦虑,能减轻FD者的餐后饱胀不适症状、减轻症状严重程度、改善睡眠质量,其对FD(特别是EPS)者的疗效优于选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)艾司西酞普兰,两者均可显著改善生活质量。

去甲肾上腺素能和特异的5-HT能抗抑郁剂(NaSSAs)米氮平可抗抑郁焦虑,增加体重与胃营养负荷耐受量,能改善胃肠道特异性焦虑抑郁,显著改善伴体重减轻FD者的早饱症状,改善生活质量。

5-HT1A受体部分激动剂丁螺环酮可抗焦虑,缩短胃半排空时间,对难治性FD者早饱有效。

SSRIs如氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰,及复方制剂氟哌噻吨美利曲辛可缓解FD焦虑抑郁症状。

特殊人群用药注意事项

➤阿米替林避免用于有缺血性心脏病或心源性猝死风险者,严重心脏病、近期有心肌梗塞发作史、甲亢者禁用。

➤艾司西酞普兰禁用于已患有Q-T间期延长或先天性Q-T综合征者,使用非选择性不可逆性单胺氧化酶抑制剂(MAOI)、利奈唑胺者,避免使用艾司西酞普兰。

➤米氮平禁用于饮酒者。使用单胺氧化酶抑制剂如利奈唑胺者,避免使用米氮平。

➤丁螺环酮禁用于青光眼、重症肌无力、白细胞减少者。

六、降胆酸类药物

难治性FD指抑酸、促胃肠动力等常规治疗至少8周无效的FD,选用降胆酸类药物熊脱氧胆酸治疗,可缓解症状,其可利胆、保肝、抗炎、免疫抑制、稳定细胞膜、保护线粒体等。

特殊人群用药注意事项

➤使用含铝的抗酸剂、胆汁酸螯合剂者,避免使用熊脱氧胆酸。

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